「障害者自立支援法」による意見書など


◆自立支援医療制度(精神通院)
診断書(word) ・診断書(pdf)
意見書(word) ・意見書(pdf)
記載方法(pdf)

※2枚目にも患者氏名を記入してください。
また、2枚並べてA3版にコピーしてから、
提出用3枚それぞれに医師氏名自筆又は
記名押印してください。

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※注意事項
 現制度を利用されている患者さんに対しては、患者票の有効期間に応じて、その人に必要な診断書及び意見書をお送りしてあります。
 診断書・意見書は3枚複写様式を各個人及び医療機関に送付していますが、ダウンロードから作成したもの3枚を提出することもできます。ただし、医師氏名については、3枚とも自筆又は記名押印をしてください。